Je soussigné (e) … (nom, prénom et domicile de l’associé) , propriétaire de … (nombre en toutes lettres) parts sociales de la société … (dénominations sociale) , société à responsabilité limitée au capital de … (euros) dont le siège social est à … (adresse) , donne, par la présente, tous pouvoirs à M./Mme/Mlle … (nom, prénom) demeurant à … (domicile) pour me représenter à l’assemblée générale ordinaire ( ou extraordinaire) des associés de ladite société, qui aura lieu à … (adresse) le … (date) à … heures à l’effet de délibérer sur l’ordre mentionné sur la convocation.

En conséquence, l’autorise à prendre connaissance de tous les documents, à participer à toutes les discussions et délibérations, à prendre part à tous votes et, plus généralement, à faire le nécessaire.
Fait à … (ville) , le … (date)
Signature de l’associé(e), précédée de la mention ” bon pour pouvoir “

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