M. / Mme…..nom et prénom

N° de cotisant

Nom de l’entreprise

N° SIRET

Adresse de l’entreprise

A………, le…….

RSI ou URSSAF dont relève l’entrepreneur

Voir les adresses sur :

www.rsi.fr

www.urssaf.fr

Objet : demande de report ou d’ étalement des cotisations sociales de la 1 ère année d’activité

Je soussigné M. / Mme……..(nom et prénom)…………(fonction dans l’entreprise : gérant de la SARL, par exemple), n° de cotisant……. souhaite, en application de l’article L. 131-6-1 (si affilié au RSI) / L. 243-1-1 (si affilié à l’URSSAF) du Code de la Sécurité sociale, bénéficier :

– d’un report des cotisations sociales dues au titre de ma première année d’activité [1] ,

Et / ou

– d’un étalement du paiement de ces cotisations sociales sur une durée de …….(maximum 5 ans) [2] .

Signature