Je soussigné(e) M./Mme/Mlle … (indiquer les nom et prénom(s) du gérant), demeurant à … (adresse du domicile personnel du gérant), né(e) le …, fils/fille de … (indiquer les nom et prénom(s) du père) et de … (indiquer le nom de jeune fille et le(s) prénom(s) de la mère),

Déclare sur l’honneur, conformément à l’article 17 de l’arrêté du 9 février 1988 relatif au Registre du Commerce et des Sociétés, n’avoir fait l’objet ni d’une condamnation pénale, ni d’une sanction civile ou administrative de nature à m’interdire de gérer, administrer ou diriger une personne morale, ou d’exercer une activité commerciale.

Fait le …,

À …

Signature du dirigeant